הזרקות אנטי VEGF אבסטין
(avastin, bevacizumab) ולוסנטיס (LUCENTIS)
אבסטין ( AVASTIN, BEVACIZUMAB) ו לוסנטיס (LUCENTIS) הם תכשירים שהם נוגדנים (ANTIBODIES) לחומר שנקרא VASO ENDOTHELIAL GROWTH FACTOR (VEGF). ה VEGF אחראי על צמיחת כלי דם חדשים בגוף. חומר זה עולה ברמתו במצבים שונים בעין (מצבים של חסר חמצן כמו סכרת או חסימות כלי דם ברשתית וכן במצבי דלקת).
חומרים אלה משתקים את ה VEGF שאחראי על צמיחת כלי דם לא תקינים הגדלים מתחת לרשתית במקום בו הם לא אמורים להיות על רקע שינויים ניווניים שיש ברשתית שמעל (במחלה כמו AMD) או ברשתית בתגובה למצבי איסכמיה (חסר בחמצן) שקורים בשינויים הקורים ברשתית בתגובה לסכרת או חסימות כלי דם.
נמצא שגם במצבים של בצקת במקולה (במרכז הראיה ברשתית) יש בין היתר גם עליה ברמת ה VEGF והוא גורם לדליפה של כלי דם ברשתית היוצרת את הבצקת המקולרית, כך שהאבסטין והלוסנטיס יעילים גם במצבים של בצקת מקולרית.
אבסטין ולוסנטיס חוללו מהפכה של ממש בטיפול במחלות האלה. לראשונה התאפשרה לא רק בלימה של ירידה בראיה אלא גם סיבב את הגלגל לאחור ושיפור בראייה.
האבסטין הוא החומר הוותיק יותר ופותח בכלל במקור לטיפול כימותרפי בחולי סרטן המעי הגס וסרטן הכליה. הלוסנטיס הוא מולקולה קטנה יותר מהאבסטין שפותחה מהאבסטין עצמו. הלוסנטיס עבר את כל שלבי הניסויים הדרושים לאישורו במנהל המזון והתרופות בארה"ב (FDA). בזמן שהלוסנטיס עדיין היה בשלבי ניסוי החלו רופאים בארה"ב להזריק את האבסטין עצמו במינונים קטנים לחלל העין בדומה ללוסנטיס וראו שהשפעת האבסטין על נסיגת כלי דם לא תקינים וספיגת בצקת במקולה דומה לזו של הלוסנטיס.
האבסטין שמיוצר על ידי אותו יצרן המייצר את הלוסנטיס (GENENTECH) לא הוגש לאישור של ה FDA וגם אין כוונה ליצרן להגישו בעתיד. התרופה נבדקה במחקרים שונים בעולם, ואלה הוכיחו שהיא יעילה ובטוחה במתן לעין בדומה ללוסנטיס. כתוצאה מהתאמתו לטיפולים בעין, החל בו שימוש נרחב בעולם וגם בארץ.
עלות הלוסנטיס היא כ 1500 דולר על כל זריקה. עלות האבסטין היא הרבה יותר נמוכה וסביב 50 דולר. לאור הרושם של רופאי העיניים בעולם שהשפעת האבסטין והלוסנטיס מאד דומה, השימוש באבסטין הפך להיות מאד נפוץ והבחירה באבסטין או בלוסנטיס היתה לפי מה שמוחזר ע"י הביטוח הרפואי.
לאחרונה התפרסמו 2 מחקרים גדולים של השוואה בין האבסטין והלוסנטיס שיצאו לדרכם בלחץ של רופאי העיניים בעולם. (מחקר ה CATT מארה"ב ומחקר ה IVAN מאירופה). המחקרים הראו שתוצאות 2 התרופות מבחינת עצירת הדרדרות הראיה, שיפור בראיה וירידה בעובי הרשתית במקולה מאד דומים. יש הבדלים מינימלים (של חלקי שורה בחדות ראיה ומיקרונים בעובי המקולה) לטובת הלוסנטיס. המחקרים הנ"ל הראו באופן סופי שהתרופות הן ברות השוואה במידה והן ניתנות בתכיפות נכונה.
בארץ האבסטין ניתן בבתי חולים ציבוריים באמצעות טופס 17 מיוחד לאחר שיש המלצה לכך מרופא עיניים. הלוסנטיס עד לא מזמן ניתן באופן פרטי בלבד. לאחרונה ביטוח "מושלם" של שירותי בריאות כללית (בדומה למה שקורה בשירותי בריאות מכבי) מאפשרים למי שיש "מושלם זהב", והוכח שאין תגובה מספקת להזרקות אבסטין לעבור להזרקות לוסנטיס בעלות כספית של 300 ₪ עבור כל זריקה (נכון לאוגוסט 2012). קיימת מערכת מוסדרת של קבלת אישור לכך דרך הסניף.
לציין קיימות עבודות מחקר רבות שהראו שכאשר אין תגובה טובה/מספקת לאבסטין ועוברים להזרקות לוסנטיס מתקבלת תגובה טובה יותר. בדומה לכך נמצא שכאשר אין תגובה טובה/מספקת ללוסנטיס ועוברים להזרקות אבסטין מתקבלת תגובה טובה יותר.
מתי ממליצים על אבסטין/לוסנטיס?
- כאשר יש מחלת AMD "רטובה" עם צמיחת כלי דם לא תקינים מתחת למקולה
- כאשר יש בצקת מקולרית משנית לרטינופטיה סכרתית או חסימת וריד ברשתית
מה הסיכויים להצלחה?
בדרך כלל מדובר על כ 90% סיכוי של מניעת הדרדרות המצב ועל שיפור בראיה ב 40-50% מהמקרים (תלוי במחלת הבסיס). אין שיפור ב 100% מהמקרים.
כל כמה זמן מבצעים את ההזרקה?
הזרקת האבסטין מבוצעת כל 4-6 שבועות
הזרקת הלוסנטיס מתבצעת כל 4 שבועות
כמה זריקות צריך?
מספר ההזרקות משתנה לפי המחלה ואינדיבידואלי לכל בן אדם. בדרך כלל, ממוצע ההזרקות הוא כ 6 הזרקות. יש לזכור שממוצע זה בנוי מכאלה שמקבלים פחות מ 6 הזרקות וכאלה שמקבלים יותר מ 6 הזרקות. לעיתים לא ניתן להפסיק את ההזרקות למשך תקופה ארוכה של מעל שנה (ביחוד במקרי AMD) מחשש להדרדרות חוזרת.
ההזרקות ניתנות בסדרות של 3 הזרקות בדרך כלל. כלומר כל 3 הזרקות חוזרים על צילומי עיניים (OCT +/- אנגיוגרפיית פלורסצאין FA) ומחליטים על המשך הזרקות לפי קיום המשך פעילות של נוזלים ו/או דימום בבדיקה עינית ובצילומים. מפסיקים לעשות הזרקות לאחר שבמספר בדיקות עוקבות אין נוזלים/דימום בבדיקה ובצילומים.
האם צריך לחזור על ההזרקות בעתיד לאחר שהופסקו?
המעקב אינו נפסק ויש להמשיך במעקב עיני כולל צילומים. לעיתים יש צורך לחדש הזרקות לפי ממצאי בדיקת רופא העיניים והצילומים (גם אם כבר לא הייתה פעילות לאחר שההזרקות הופסקו).
מה הסיכון/סיבוך בהזרקה?
כמו בכל פעולה פולשנית עלולים להיות סיבוכים גם להזרקת אבסטין או לוסנטיס לעין. תופעות לוואי שכיחה שכמעט תמיד קיימת ולא נחשבות לסיבוך הן, אודם, בלחמית, דימום לחמיתי, תחושת גוף זר, דמעת, ולעיתים גם טשטוש ראיה קל. תופעות אלו שכיחות בעיקר ביום הראשון של ההזרקה וחולפות בדרך כלל לאחר יום-יומיים.
סיבוכים שכיחים כוללים פגיעה חולפת בקרנית (לרוב תגובה לחומרי החיטוי וההכנה להזרקה, שריטה או שפשוף שעלולים לגרום לכאב. פגיעה זו חולפת לרוב (עם/בלי טיפול בהתאם לעומת הפגיעה), ואינה מזיקה לעין או לראייה. במקרים נדירים עלול לחדור חיידק לתוך העין (אחת לכמה אלפי זריקות) ולגרום לזיהום תוך־עיני. זהו מצב שעלול לסכן את העין ואת הראייה.
סיבוכים נדירים נוספים שעלולים להתפתח כוללים: דימום בתוך חלל העין, פגיעה בעדשת העין, קרע ברשתית ובעקבות זאת היפרדות הרשתית. המצבים האלה אומנם נדירים, אך יש לאבחן אותם מוקדם ככל האפשר ולקבל במהירות החלטה על טיפול בהתאם לבעיה שאובחנה.
יש לפנות לבדיקת רופא עיניים כאשר יש תופעות מלבד תופעות הלוואי השכיחות שצויינו.
איך מבצעים את ההזרקה?
תהליך ההזרקות כולל בדרך כלל בדיקת חדות ראיה, הרחבת אישונים, בדיקת רופא עיניים. החולה מושכב בדרך כלל, עובר הכנה עם טיפות הרדמה ויוד לחיטוי העיניים מספר פעמים לפני ההזרקה עצמה. ההזרקה מבוצעת ע"י מחט מאד דקה דרך לובן העין לתוך חלל הזגוגית. עצם הרעיון של הזרקה לעין יותר מפחיד מהפעולה עצמה ורוב המוזרקים מופתעים עד כמה שזה לא כאב כפי שציפו. רוב המוזרקים לא מרגישים כאב בזמן ההזרקה. לאחר ההזרקה לעיתים חובשים את העין עד להגעה הביתה אך לא תמיד. בבית יש לטפטף לעין טיפות לפי הנחיית הרופא.
ביום הראשון לאחר ההזרקה שכיחה הרגשה של אי נוחות בעין, דמעת, צריבה, תחושת גוף זר, אודם בעין ולעיתים אף דימום בלובן העין (מאד שכיח ולא מסוכן), יכול להיות אף טשטוש ראיה קל עקב כך.
במידה ויש כאבים חזקים או ירידה ניכרת בראיה יש לפנות מיד לבדיקת עיניים כדי לשלול זיהום בעין. ברוב המקרים מדובר בתגובה של העין לחומרי ההרדמה והחיטוי וניתן לפתור את הבעיה ע"י טיפות או משחה או חבישה של העין. אבל חייבים לשלול זיהום שמחייבת התערבות מיידית אחרת.
האם קיימות הגבלות אחרי ההזרקה?
אין הגבלה מיוחדת.
יש לשמור על הגיינה, לשמור על ניקיון העין במשך השבוע הראשון אחרי ההזרקה ולהימנע מחשיפת העין ללכלוך, למים לא נקיים, לאבק או לגופים זרים.
יש לשים את הטיפות כפי שמומלץ ע"י הרופא.
לא להכנס לבריכה מס' ימים אחרי ההזרקה.
מתי אפשר לחזור לעבודה?
אם העבודה אינה כרוכה בסכנה לזיהום העין (למשל עבודות בניין או עבודות חציבה), ניתן לחזור לשגרת העבודה שעות בודדות לאחר הזרקת האווסטין.